Ipotiroidismo, come si cura?

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L’ipotiroidismo è una condizione medica estremamente diffusa. È considerato, dalla medicina ufficiale, un disturbo cronico e di conseguenza viene trattato soltanto dal punto di vista conservativo con ormoni tiroidei bioidentici. Il dosaggio degli ormoni viene stabilito dal medico endocrinologo sulla base dei referti di laboratorio, in particolare del TSH.

La cura ha durata vitalizia in caso di ipotiroidismo primario, tiroidectomia totale o atrofia irreversibile della ghiandola causata dalla tiroidite di Hashimoto o dal trattamento con iodio radioattivo. Altre forme di ipotiroidismo più leggere potrebbero non aver bisogno di una terapia, ma solo di un monitoraggio costante.

In medicina ufficiale, quando la diagnosi è precoce e la tiroide è ancora funzionante, si aspetta passivamente che questa cominci a rallentare per poi iniziare la terapia sostitutiva.

Dalla tiroide secca agli ormoni sintetici

L’uso degli ormoni tiroidei a scopo terapeutico è iniziato alla fine del 1800, quando fu impiantata la ghiandola di una pecora in una donna severamente ipotiroidea; l’intervento ebbe successo e da allora si cominciarono ad usare dapprima i fluidi e in seguito i prodotti ghiandolari (tiroide secca) per gestire l’ipotiroidismo, una malattia fino ad allora fatale.

La tiroide secca è stata usata fino al 1970, quando è stata sostituita dagli ormoni tiroidei sintetici, del tutto identici a quelli umani e dall’elevato grado di purezza. Oggi, la maggior parte degli endocrinologi si attiene al protocollo medico ufficiale, che prevede la somministrazione di sola levotiroxina sodica (T4). La T4 è l’ormone precursore della T3, che è la forma maggiormente attiva dell’ormone tiroideo a livello cellulare.

Questa modalità terapeutica ha il vantaggio di stabilizzare i valori ematici con più facilità, ma in alcuni casi non riesce a tenere sotto controllo tutti i sintomi perché alcuni soggetti, come vedremo più avanti nell’articolo, non riescono a convertire abbastanza T3.

Oggi, la tiroide secca è usata soltanto da pochi specialisti (elenco disponibile qui: lista dei medici che lavorano con la secca – sito esterno).

La tiroide secca oggi

La tiroide secca è estratta dal tessuto tiroideo del maiale, e viene misurata in grani.
A differenza degli ormoni sintetici, contiene tutti gli elementi di una tiroide normale, fra cui: T4, T3, tracce di T1 e T2, rT3, DIT, MIT, tireoglobulina, TPO, perossido di idrogeno, ioduro e calcitonina (quest’ultima è inattiva a livello metabolico).

Sebbene la tiroide secca contenga T4 e T3 in quantità variabili a seconda dei metodi di preparazione e di quanto iodio è stato dato agli animali, il rapporto T4:T3 del maiale è di 80:20 mentre per gli esseri umani è di 90:10 (indicativamente). Per questa ragione la tiroide secca può alterare i valori ematici rendendoli inconsistenti, in particolare la prevalenza della T3 sulla T4 tende a sopprimere il TSH anche se la T4 è subottimale. Per questo i pazienti che prendono la secca (soprattutto quelli che non hanno più la tiroide) non devono essere dosati solo in base al TSH, ma devono misurare anche fT3 e fT4.

Molte persone si trovano meglio con la secca rispetto agli ormoni sintetici, mentre altri (in particolare gli autoimmuni e soprattutto quelli con l’esoftalmo) accusano un aggravamento dei sintomi e un aumento degli auto-anticorpi, probabilmente perché questi riconoscono il tessuto animale come estraneo e lo attaccano. In ogni caso, non tutti gli autoimmuni hanno problemi con la secca, e la risposta alla terapia è molto individuale.

In Italia, la secca non è più prodotta da anni ma può essere reperita tramite importazione; alcuni brand sono Armour Thyroid (Canada), Cinetic e Nature Thyroid. È opportuno fare attenzione agli ingredienti contenuti, poiché alcune marche contengono amidi e allergeni come il lattosio.

Ormoni sintetici

La difficoltà a normalizzare il TSH con la tiroide secca è uno dei motivi per i quali il protocollo medico moderno prevede di usare esclusivamente ormoni sintetici. Oggi esistono tre tipi di prescrizioni: levotiroxina sodica (T4 – Eutirox, Tirosint, Tiche, Syntroxine, ecc.), liotironina (T3 – Liotir, Cytomel, ecc.) e formulazioni combinate T4/T3 (tiroide IBSA).

La maggior parte degli endocrinologi oggi lavora solo con la levotiroxina, come previsto dal protocollo standard. La liotironina non è inclusa nel protocollo perché, al pari della secca, provoca fluttuazioni nei valori ematici e ha un’emivita breve (un giorno).

La T4 sintetica è assolutamente bioidentica, ad eccezione dell’atomo di sodio che si stacca nello stomaco a contatto con l’acido gastrico; solo a quel punto viene assorbita. La levotiroxina ha un’emivita di una settimana circa e va presa una volta al giorno.

Le compagnie farmaceutiche producono levotiroxina in diversi formati, da 25 microgrammi a 300, per meglio adattarsi alle esigenze di dosaggio. Oltre alla classica formulazione in tavolette, alcuni brand sono disponibili anche nel formato liquido. Quest’ultimo è ritenuto più tollerabile ed è quindi adatto ai pazienti particolarmente sensibili al farmaco.
Il passaggio da un formato all’altro, o da una marca all’altra, andrebbe valutato col proprio medico.

Terapia combinata T4/T3

Alcuni pazienti che prendono solo levotiroxina possono avere sintomi persistenti di ipotiroidismo perché il loro organismo non riesce, per vari motivi, ad estrarre abbastanza T3.

Può succedere in caso di:

  • età avanzata
  • stress
  • malfunzionamento surrenale (cortisolo alto)
  • problemi epatici
  • situazioni di malessere
  • gravidanza
  • diete scorrette
  • consumo eccessivo di alimenti gozzigeni/soia
  • abuso di zuccheri raffinati e caffeina
  • presenza elevata di fibre nell’intestino
  • carenza di vitamina A, B2 e B6
  • carenza di iodio, selenio, ferro e zinco
  • uso di alcuni farmaci (antiacidi, anticoncezionali, estrogeni sintetici, beta-bloccanti, medicinali per ulcera e reflusso, litio, medicinali che interferiscono col metabolismo dello iodio, ecc.)
  • uso di alcuni integratori alimentari (ferro, calcio e altri)
  • esposizione a fluoruro e altri metalli pesanti
  • squilibri ormonali
  • infezioni interne
  • presenza di H. pylori
  • depressione
  • presenza di auto-anticorpi diretti contro gli enzimi 5-deiodinasi
  • ipometabolismo
  • resistenza agli ormoni tiroidei

Nel mondo sono molte le persone con ipotiroidismo ad avere sintomi persistenti come metabolismo lento, stanchezza, perdita dei capelli, aumento di peso, pelle secca, unghie fragili, crampi muscolari, depressione e pensiero disorganizzato. Talmente tante che sono nate svariate associazioni di pazienti che chiedono a gran voce l’integrazione della T3 nella terapia standard.

In effetti, molte evidenze aneddotiche suggeriscono che in presenza di sintomi persistenti sarebbe opportuno valutare l’integrazione di un po’ di T3 nella terapia. Nonostante questo, pochi medici sono disposti a prescrivere T3, sia perché non è prevista dal protocollo, sia per i potenziali effetti collaterali di questo ormone.

La terapia combinata T4/T3 è riservata soltanto ai pazienti trattati con sola levotiroxina le cui analisi rientrano nei range ma hanno sintomi persistenti di ipotiroidismo. È altresì indicata a chi ha la tiroidite di Hashimoto, dal momento che questi pazienti spesso non riescono a convertire gli ormoni nella forma attiva, avendo l’organismo compromesso da tossicità e carenze alimentari. I pazienti che hanno ancora la tiroide possono beneficiare di questa modalità terapeutica, perché nel loro caso la carenza di T3 attiva il rilascio di TSH, con conseguente aumento della T4 e aggravamento dei sintomi.

La terapia combinata può basarsi su un solo farmaco contenente T4 e T3 oppure su due farmaci distinti (in rapporto 4:1 di T4:T3). Può essere usata anche la tiroide secca, oppure una combinazione di tiroide secca e levotiroxina sintetica (ad esempio nei pazienti che hanno la fT4 perennemente bassa).

Prima di prendere la T3 (da sola, combinata o tiroide secca) è opportuno fare un controllo cardiologico perché i pazienti con malattia cardiovascolare o disturbi del ritmo cardiaco possono essere influenzati negativamente anche dal minimo aumento di T3 nel sangue. Per questo la T3 non è consigliata negli anziani, nelle persone a rischio (specie gli ipertesi) e nei soggetti eccessivamente ansiosi. Inoltre, chi prende T3 dovrà fare analisi più frequenti per evitare il rischio di sovradosaggio (il picco si ha 2-4 ore dopo l’assunzione, quindi il momento migliore per fare il prelievo è questo) e tenere monitorata l’attività surrenale.
In questi pazienti è ritenuto più sicuro prescrivere T3 a dosaggio basso per poi aumentare gradualmente, soprattutto in caso di grave ipotiroidismo. Nei pazienti anziani, con problema al cuore o di ansia che necessitano assolutamente di T3, il dosaggio dovrebbe essere aumentato ogni due settimane.

La liotironina (T3) ha un’emivita di un giorno e quindi andrebbe presa più di una volta nell’arco della giornata. Agisce in fretta, raggiungendo il picco entro 2-4 ore dall’assunzione; è consigliato quindi prenderla a piccole dosi e a intervalli frequenti. La T3 è disponibile anche nel formato a lento rilascio da prendere una volta al giorno o due; questo permette di evitare cali di T3.

Poiché la tiroide umana secerne circa 100 mcg di T4 e 10 mcg di T3 al giorno, alcuni medici prescrivono 5 mcg di T3 due volte al giorno (al mattino prima di colazione e verso le due del pomeriggio) in aggiunta alla T4; si tratta però di una linea guida e non di una regola. Generalmente però si parte da un minimo di 2-3 mcg al giorno, fino a 5-10 mcg/die.

Gli ormoni tiroidei seguono il ritmo circadiano. TSH e T3 raggiungono la massima concentrazione durante la notte e per questo alcuni consigliano di replicare la natura prendendo la T3 prima di andare a letto; questo però ha delle potenziali controindicazioni, come l’insonnia e la sovrastimolazione dei surreni con conseguente rilascio di cortisolo. Questi effetti possono essere arginati iniziando con un dosaggio minimo e aumentandolo molto lentamente.

In effetti, in linea generale, il dosaggio iniziale dovrebbe essere basso per essere poi aumentato gradualmente in modo da permettere al corpo di abituarsi ed evitare controindicazioni. Il dosaggio “giusto” è strettamente individuale e dovrebbe tenere conto dei referti di laboratorio, dei sintomi riferiti, delle abitudini e di eventuali altri disturbi di salute.

I primi effetti sono visibili già dopo una o due settimane, ma può essere necessario fare molte prove ed errori prima di trovare una combinazione e un dosaggio soddisfacenti; poiché l’organismo impiega del tempo ad adeguarsi agli ormoni, ogni dosaggio andrebbe mantenuto per circa 6-8 settimane prima di essere cambiato, eseguendo un nuovo test del TSH fra un cambio e l’altro. Il dosaggio può dover essere modificato una o due volte prima di far rientrare il TSH nei range.

Ristabilito il TSH, è importante mantenere un dosaggio che non sia né troppo alto né troppo basso; una dose eccessiva aumenta il rischio di sintomi cardiaci e, nelle donne dopo la menopausa, di osteoporosi.

I sintomi immediati di un possibile sovradosaggio da T3 includono: diarrea, battito cardiaco rapido, irritabilità, rabbia (anche esplosiva), litigiosità e impazienza. È opportuno non ignorare questi sintomi se si presentano, e rivolgersi al medico perché alla lunga potrebbero trasformarsi in qualcosa di più serio come osteoporosi, riduzione della massa muscolare, danno epatico, insulino-resistenza e demenza ipertiroidea.
Valori oltre i range di SHBG, fosfatasi alcalina, glucosio a digiuno e calcio possono indicare un sovradosaggio da ormoni tiroidei, anche con un TSH normale.

Infine, la T3 pare essere un’alternativa valida agli antidepressivi per via dei suoi effetti sulla serotonina, per cui se il paziente prende già un antidepressivo potrebbe non averne più bisogno quando passa alla terapia ormonale combinata.

Terapia con sola T3

Si tratta di un modello terapeutico che si basa sulla somministrazione di sola T3; l’obiettivo è ridurre la rT3 (che è un metabolita di T4), nella convinzione che sia un ormone cattivo che blocca i recettori del T3 provocando sintomi di ipotiroidismo.
Questa terapia pare funzionare su alcuni pazienti, ma è controversa perché:

  • l’organismo ha bisogno anche di T4 e non solo di T3, ad esempio per la salute del cervello e dei capelli – la tiroide non le produrrebbe entrambe se non avessero un’utilità
  • alcuni organi come il cervello prediligono la T3 “fresca” ottenuta tramite conversione dalla T4
  • tutti producono un po’ di rT3, è un meccanismo difensivo del corpo per evitare un eccesso di T3 che provocherebbe ipertiroidismo
  • troppa T3 non sempre è tollerata e può causare effetti collaterali come osteoporosi, insulino-resistenza, squilibri ormonali, demenza tiroidea e crisi surrenalica
  • la rT3 non si lega ai recettori cellulari della T3
  • un alto livello di rT3 non è indicativo di ipotiroidismo

Se la rT3 è notevolmente alta è opportuno fare accertamenti medici perché è un noto marcatore di problemi seri quali anemia da malattia cronica, gravi infezioni, fibroidi uterini o altri tumori, metastasi, malattia sistemica e danno al muscolo del cuore (non thyroidal illness syndrome). Benché la somministrazione di alte dosi di T3 possa essere benefica in alcuni pazienti, è più saggio indirizzare l’origine del problema.

Quando è giusto iniziare la terapia?

La maggior parte dei medici concorda che le forme lievi di ipotiroidismo (come l’ipotiroidismo subclinico) non necessitino di trattamento ma solo di un monitoraggio costante; solo se la situazione peggiora si comincia una terapia.

I sintomi dell’ipotiroidismo subclinico (come stanchezza, pelle secca, perdita dei capelli, intolleranza al freddo, menorragia, isteria, ansia, problemi di memoria sia visiva che a breve termine e attacchi di panico) sono comunque debilitanti. Poiché buona parte di questi problemi potrebbe migliorare col trattamento ormonale, è utile insistere col medico per iniziare un trattamento.

È consigliato, prima di iniziare la terapia, testare il cortisolo e il ferro. Le persone anemiche o che hanno il cortisolo basso non tollerano gli ormoni tiroidei, soprattutto la T3, che li fa sentire agitati. Se il cortisolo è molto basso il paziente viene prima trattato con idrocortisone (che può provocare effetti collaterali) per ridurre il rischio di una crisi surrenalica.

Ormoni sintetici o naturali?

Alcuni pazienti in cura col protocollo medico ufficiale potrebbero essere tentati di passare alla tiroide secca nell’idea che un prodotto di origine naturale sia più sicuro, più efficace e meno nocivo rispetto a un farmaco.

In effetti è vero che molte persone si trovano meglio con la secca, e questo probabilmente per due motivi:

  • si assorbe più facilmente rispetto agli ormoni sintetici che, essendo legati ad una particella di sodio, necessitano di un’adeguata quantità di acido gastrico per togliere la particella e assorbirli, ragion per cui devono essere presi a stomaco vuoto – purtroppo però molti ipotiroidei soffrono di ipocloridria, cioè non producono abbastanza acidi
  • non contiene coloranti e additivi a base di mais e lattosio, sostanze a cui molte persone con tiroidite di Hashimoto sono allergiche – i pazienti allergici possono però risolvere il problema passando al formato liquido dell’ormone sintetico

La tiroide secca ha anche degli svantaggi:

  • ha una scadenza a breve termine
  • è difficilmente reperibile
  • non sono molti i medici che la prescrivono
  • è più difficile da dosare rispetto agli ormoni sintetici
  • come tutti i prodotti ghiandolari, può contenere agenti patogeni e tossici
  • in alcuni pazienti può peggiorare la risposta autoimmune

Alla luce di questo, è evidente che la risposta alla terapia è del tutto individuale e non è quindi possibile sapere in anticipo quale trattamento funziona meglio. Esistono casi di successo e insuccesso legati all’uso della sola T4, T4+T3, solo T3, solo secca, secca + T4, secca + T3 e combinazione dei precedenti.
L’unico modo per trovare la combinazione che funziona meglio è valutare assieme al proprio medico un cambio di cura.

Una cosa da tenere presente quando si passa dalla secca al trattamento combinato con gli ormoni sintetici, è che potrebbe verificarsi un periodo transitorio di carenza di T3 nell’attesa che l’organismo si adegui. Alcuni non tollerano questo sbalzo ormonale e preferiscono tornare alla secca.

Quale che sia la soluzione scelta, l’obiettivo primario dovrebbe essere quello di replicare il più possibile il funzionamento di una tiroide umana normale, per controllare adeguatamente i sintomi e ridurre al minimo il rischio di effetti collaterali. Questo è l’approccio che può garantire maggiori possibilità di successo.

Ormoni tiroidei in gravidanza

Gli ormoni tiroidei sintetici sono sicuri in gravidanza e durante l’allattamento, e anzi la loro assunzione non andrebbe mai interrotta, poiché dagli ormoni tiroidei dipende il corretto sviluppo del feto. In gravidanza potrebbe essere necessario un dosaggio maggiore.

Tossicità ed effetti collaterali

L’inizio della terapia e una variazione di dosaggio possono provocare sintomi transitori come dolore al petto, aumento del battito cardiaco, palpitazioni, sudorazione profusa, intolleranza a caldo e nervosismo. Un eccesso cronico può causare osteoporosi dopo la menopausa e fibrillazione atriale negli anziani. Nelle persone giovani, gli effetti collaterali sono più rari.

Se il medico prescrive subito un dosaggio troppo alto possono verificarsi problemi all’umore come ansia e sbalzi emozionali, generalmente entro i primi sette giorni dall’inizio della terapia. È capitato che delle persone venissero ospedalizzate per mania e altre reazioni avverse con sintomi quali: agitazione, pensiero disorganizzato, comportamento inappropriato, allucinazioni e attacchi di panico. In presenza di questi sintomi rivolgersi al medico per farsi ridurre il dosaggio.

Troppi ormoni tiroidei possono aggravare un problema di ansia preesistente. Anche un minimo esubero può causare irritabilità, nervosismo, ansia e comportamenti ipomaniacali (non riuscire a stare seduti, rabbia immotivata, atteggiamenti ossessivo-compulsivi, ecc.).

Gli ormoni tiroidei sono controindicati in caso di insufficienza cortico-surrenale, tireotossicosi, infarto del miocardio e sensibilità verso gli ingredienti, coloranti inclusi.

E se i sintomi persistono?

Purtroppo nemmeno la terapia combinata e ottimizzata può essere del tutto risolutiva. I motivi di questo sono essenzialmente due:

  • la cura medica, per quanto ottimizzata, rimane pur sempre un trattamento conservativo e nulla più – le cause del disturbo non sono valutate
  • il protocollo medico è orientato, di regola, al mantenimento di un TSH più vicino al range massimo

Quest’ultimo punto significa che, dal punto di vista medico, è più accettabile essere ipotiroidei piuttosto che leggermente ipertiroidei, perché si teme che un TSH basso possa predisporre a problemi futuri come l’osteoporosi. Questo vuol dire che il medico tenderà a mantenere il TSH più vicino al limite massimo. Ci sono medici che si ritengono soddisfatti anche con un TSH pari a 5,0, sebbene il valore “ideale” del TSH sia stato stimato essere compreso fra 0,5 e 2,0. In effetti, molti pazienti affermano di sentirsi bene quando il loro TSH è in questo range.

Quindi, se da un lato un TSH più alto può proteggere da problemi futuri, dall’altro è meno efficace nel controllo dei sintomi, che inevitabilmente persisteranno.
In questo caso può essere utile sentire il parere di un altro specialista.

Quale che sia il risultato della terapia (soddisfacente o meno) tutti possono ottenere risultati migliori cercando di andare a fondo del problema integrando la cura medica ufficiale con rimedi integrativi, modifiche allo stile di vita, tecniche mente-corpo e altri accorgimenti generali.

Non solo ormoni: soluzioni integrative per l’ipotiroidismo

È importante specificare che non esistono terapie alternative in grado di sostituire quella ufficiale; non ci sono infatti altre fonti di ormoni tiroidei al di fuori dei farmaci o della tiroide secca. Esistono però soluzioni e accorgimenti che, se applicati con regolarità al proprio stile di vita, possono contribuire al miglioramento o anche alla completa risoluzione del disturbo.

Dieta e alimentazione. Un soggetto ipotiroideo (o che ha un qualsiasi tipo di disturbo autoimmune) dovrebbe evitare il cibo spazzatura, il glutine, i latticini, lo zucchero bianco e il sale iodato (quest’ultimo solo se autoimmune o con noduli). È consigliato fare attenzione agli alimenti gozzigeni come le brassicacee e la soia, perché possono rallentare ancora di più la tiroide se c’è una carenza concomitante di iodio e selenio. Molte persone rispondono bene alla paleodieta, o comunque ad un regime alimentare a basso indice glicemico.

Integratori alimentari. In associazione alle modifiche dietetiche è possibile ricorrere agli integratori alimentari, in particolare: calcio, magnesio, zinco, selenio, acidi grassi omega-3, vitamina D3, antiossidanti, aiuti digestivi e alghe come la kelp (se c’è bisogno di reintegrare lo iodio).

Immunomodulazione. L’uso terapeutico di sostanze come i funghi officinali cinesi (in particolare il reishi), gli steroli vegetali, il colostro di bovino e l’aloe vera può riequilibrare il sistema immunitario, riducendo gli auto-anticorpi e di conseguenza i sintomi. Questo tipo di terapia può essere eseguito sotto la guida di un naturopata.

Rimedi erboristici. Sono indicate tutte le erbe epatoprotettrici (cardo mariano, tarassaco e soprattutto il guggul) specie quando la tiroide non c’è più e quindi buona parte della T4 assunta per bocca viene convertita in T3 nel fegato. Sì anche ai tonici come ashwghanda (controindicata nei soggetti allergici alle solanacee), maca, idraste e ginseng; riattivano le ghiandole surrenali.

Disintossicazione. Se la causa del disturbo è da ricercarsi in un’intossicazione da metalli pesanti o altre sostanze chimiche nocive (erbicidi, pesticidi, polveri, vernici, ecc.), sottoporsi a saune, saune ad infrarossi e cicli di zeolite può aiutare l’espulsione delle suddette sostanze.

Attività sportiva di tipo aerobico. Aiuta a migliorare l’umore e a perdere peso. Se i sintomi sono così gravi da impedirne lo svolgimento, anche dei semplici esercizi isometrici sono meglio di niente.

Controllo dello stress e guarigione spirituale. Rimedi come la meditazione, la terapia dell’arte e le terapie del movimento possono contribuire a ridurre la pressione nervosa e a controllare lo stress che è, nel contempo, concausa e conseguenza della malattia.

Fonti:

  • Living Well with Hypothyroidism di Mary J. Shomon
  • Why Do I Still Have Thyroid Symptoms When My Lab Tests Are Normal? di Datis Kharrazian
  • The Thyroid Solution di Ridha Arem