Terapia radiometabolica (radioiodio)

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La terapia radiometabolica è una forma terapeutica contro l’ipertiroidismo che consiste nel somministrare iodio radioattivo (I-131) al paziente. Dal momento che la tiroide usa lo iodio per sintetizzare i suoi ormoni, la ghiandola assorbe lo iodio radioattivo, che la distrugge progressivamente.

La terapia radiometabolica è stata a lungo il trattamento di prima scelta per morbo di Basedow negli Stati Uniti, sebbene oggi stia cadendo in disuso a favore del trattamento farmacologico. In altri paesi come il Giappone, ad esempio, non viene impiegata altrettanto frequentemente, poiché i giapponesi hanno sviluppato avversione verso le radiazioni dopo il disastro dell’atomica e lo tsunami del 2011.

Rimane comunque in uso nei pazienti che non hanno ottenuto la remissione coi farmaci convenzionali, che non tollerano i medicinali o che non possono sostenere l’intervento chirurgico. I-131 è inoltre il metodo preferito per trattare noduli tossici, gozzo tossico multinodulare e gozzo non tossico.

La terapia radiometabolica non è per tutti; generalmente è riservata solo agli uomini e persone di età superiore ai 50 anni (con particolare cautela nei pazienti anziani per il rischio di crisi tireotossica). È sconsigliata a bambini e ragazzi perché aumenta il rischio di sviluppare iperparatiroidismo; inoltre, i soggetti che si stanno ancora sviluppando sono più sensibili ai rischi mutagenici delle radiazioni. I-131 non è adatto alle donne in età fertile, incinte o che stanno allattando; lo iodio infatti viene assorbito anche da altri organi come le ovaie, può provocare temporanea infertilità o danneggiare il feto. In ogni caso, le donne che scelgono questa soluzione devono evitare gravidanze da sei mesi ad un anno dopo il trattamento. Se la donna è in allattamento, il trattamento deve essere rimandato ad almeno 6-8 settimane dopo aver smesso.

Lo iodio radioattivo è altresì sconsigliato a chi ha l’esoftalmo, se non accompagnato da una terapia a base di corticosteroidi come il prednisone, perché può esacerbare la reazione autoimmunitaria e accentuare i sintomi; è comunque saggio evitarlo in caso di grave orbitopatia.

La terapia radiometabolica è meno efficace sui pazienti che hanno auto-anticorpi elevati, gozzo accentuato (aumentano in questo caso le possibilità di recidiva dal momento che lo iodio radioattivo non può penetrare interamente nelle cellule) e sembra che gli uomini abbiano una certa resistenza alla terapia. I-131 è altresì sconsigliato per noduli isolati e mixedema.

Finalità del trattamento

Lo scopo del trattamento sarebbe di distruggere solo una porzione della ghiandola in modo da rendere il paziente eutiroideo. La dose di I-131 somministrata dovrebbe essere sufficientemente bassa per non rendere il paziente ipotiroideo, ma allo stesso tempo abbastanza alta da evitargli lo stress di una recidiva e una seconda seduta.

Il dosaggio standard è di 10-20 millicurie ed è personalizzabile a seconda della dimensione, densità e attività della tiroide, preventivamente verificata con scintigrafia. In genere la dose viene aumentata se il paziente è giovane, con grosso gozzo, ha grave ipertiroidismo o è stato trattato con farmaci tireostatici (specie il PTU) per più di 4 mesi.
Nonostante le linee guida, non esiste però un dosaggio “ottimale”, perché la risposta alla terapia varia anche in base alla sensibilità individuale e alla genetica, tutti fattori non prevedibili né misurabili.

Le stime indicano che il 90% circa dei pazienti diventa definitivamente ipotiroideo in un periodo di tempo che va da alcuni mesi fino a massimo 10 anni dopo il trattamento.
Il 30% dei pazienti ha bisogno di eseguire una seconda seduta; le recidive sono più comuni nei pazienti con gozzo voluminoso (prima del trattamento) e auto-anticorpi elevati. Ogni trattamento andrebbe distanziato di almeno un anno dal precedente.

Preparazione e modalità di trattamento

Prima di sottoporsi al radioiodio, il paziente deve seguire un periodo di preparazione secondo le indicazioni fornite dal medico. Di solito vengono proibiti i farmaci e gli alimenti a base di iodio e gli esami radiografici nelle 2 settimane precedenti al trattamento. L’uso dei farmaci tireostatici andrebbe interrotto 2-5 giorni prima per poi essere ripreso (a bassa dose) 3-5 giorni dopo, perché la radiazione può provocare un aumento degli ormoni tiroidei.
Se il paziente prende PTU verrà invitato a passare al MMI nelle 3-4 settimane precedenti al trattamento, dal momento che il PTU resiste agli effetti dello iodio radioattivo e può quindi compromettere il successo della terapia; laddove questo non fosse possibile, potrebbero essere impiegati dosaggi maggiori di iodio radioattivo.

Durante la procedura, il paziente viene isolato e assume un preparato liquido o una pasticca di I-131. Lo iodio, una volta ingerito, viene immediatamente assorbito, concentrato, ossidato e organicato dalle cellule follicolari della tiroide. La distruzione ha una rapida progressione nei primi giorni dopo il trattamento, e continua per anni in modo graduale. La distribuzione delle radiazioni dipende dal tipo di radiazione e dall’energia dell’emissione (l’I-131 emette sia radiazioni gamma che beta, e l’azione distruttiva è esercitata dalle beta particelle).

Dopo la terapia il paziente verrà messo in quarantena per 5 giorni (I-131 ha un’emivita di circa 5,5 giorni). Il medico poi provvederà a dare al paziente alcuni importanti suggerimenti da seguire nei giorni successivi, ad esempio dovrà:

  • evitare il contatto con donne incinte e bambini al di sotto dei due anni per almeno 24 ore
  • porre massima attenzione nell’uso di oggetti in comune coi propri familiari (asciugamani, stoviglie, ecc.)
  • lavarsi accuratamente le mani
  • fare frequenti bagni
  • bere molta acqua per velocizzare l’espulsione della radioattività
  • pulire bene i servizi igienici dopo l’uso (poiché lo iodio viene espulso con le urine è consigliato tirare 2-3 volte lo sciacquone)
  • evitare di preparare cibo per gli altri che richieda l’uso prolungato delle mani nude
  • dormire, se possibile, da solo
  • chiedere una lettera di spiegazioni al medico qualora dovesse viaggiare subito dopo, dal momento che la radiazione può essere rilevata in aeroporti ed edifici federali
  • per le donne, evitare gravidanze nei 6-12 mesi successivi al trattamento

Statisticamente parlando, lo iodio radioattivo ha un tasso di efficacia del 90% circa, col rientro dei sintomi dell’ipertiroidismo e una riduzione del gozzo dopo 6-8 settimane. Non sortisce però alcun effetto terapeutico sul sistema immunitario, anzi potrebbe addirittura aumentare gli auto-anticorpi dal momento che accentua l’infiammazione.

Gli effetti non sono immediati, anzi inizialmente può verificarsi un peggioramento dei sintomi dovuto al rilascio di frammenti di tessuto distrutto dalle radiazioni, auto-anticorpi e ormoni tiroidei nel sangue. Questo stato infiammatorio può cronicizzare e si accompagna a rigonfiamento, morte cellulare e infiltrazione di leucociti. Passata la fase acuta, i vasi si restringono e la tiroide si atrofizza. Se da un lato basta qualche settimana per rientrare dai sintomi, per distruggere completamente la ghiandola ci vogliono 2-3 mesi, ma anche anni.

Benefici, rischi ed effetti collaterali

I lati positivi del radioiodio sono la sua economicità, efficacia, assenza di dolore (almeno inizialmente) e non invasività. Il trattamento però non è privo di effetti collaterali. I medici sono tenuti ad informare il paziente su tutte le possibili complicazioni prima di somministrare lo iodio radioattivo, fra cui:

  • possibili danni permanenti alle ghiandole salivari con alterazione del senso del gusto, secchezza delle fauci, ridotta secrezione salivare e dolore
  • peggioramento dell’esoftalmo e raramente perdita della vista
  • ostruzione dei dotti lacrimali con ridotta secrezione lacrimale
  • infiammazione polmonare
  • disfunzione ovarica e testicolare
  • iperparatiroidismo primario, ipercalcemia, fosforo basso
  • tiroidite da radiazione
  • crisi tireotossica (30 casi su 10.000)
  • 10% di possibilità in più (rispetto ad un soggetto normale) di sviluppare, nel corso della vita, cancro, tumori secondari e leucemia
  • ipotiroidismo permanente (90% dei casi)
  • ipoparatiroidismo (raro)

La tiroidite da radiazione si sviluppa entro le prime settimane dal trattamento e può portare ad un’esacerbazione dei sintomi, predisponendo a serie conseguenze come una crisi tireotossica. Si presume che la causa sia il rilascio di auto-anticorpi e ormoni tiroidei di deposito dai follicoli distrutti dalle radiazioni.
Effetti collaterali più lievi della tiroidite sono gola secca e dolore alla deglutizione.

Il trattamento con iodio radioattivo nelle donne può provocare l’interruzione delle mestruazioni o mestruazioni scarse, oltre a danneggiare le ovaie e causare menopausa anticipata. Se la paziente rimane incinta entro un anno dal trattamento, rischia un aborto.
Non ci sono evidenze di difetti di nascita nei bambini nati da donne trattate con iodio radioattivo; non si sa però se le radiazioni possono causare difetti genetici o carcinogenetici per le generazioni future.
Lo iodio che si accumula nel seno può causare cancro alla mammella.
Negli uomini la terapia radiometabolica causa una riduzione degli spermatozoi, ma non infertilità.

Il danno alle ghiandole salivari e l’ostruzione dei dotti lacrimali sono effetti collaterali abbastanza rari ma permanenti; possono servire farmaci colinergici per aumentare la salivazione, mentre per i dotti lacrimali servirà un intervento chirurgico.

L’ipotiroidismo è la conseguenza quasi sempre inevitabile e irreversibile, che va gestita a vita con gli ormoni tiroidei sostitutivi. Il rischio di diventare ipotiroidei aumenta di anno in anno; il 90% dei pazienti è ipotiroideo dopo 10 anni dal trattamento.

Le radiazioni ionizzanti distruggono atomi e molecole producendo ioni e radicali liberi che possono causare danni biochimici fra cui morte cellulare, difetti riproduttivi, mutazione del DNA e cancro, specie negli organi che assorbono maggiore iodio (tiroide, ghiandole salivari, stomaco, vescica, seno, prostata, ovario, testicoli, ipotalamo, ipofisi e reni). Ricerche hanno evidenziato tracce di I-131 anche nei muscoli, fegato, polmoni, pancreas, mucosa intestinale, timo, milza, midollo spinale, esofago, ipofaringe, gonadi ed intestino.
Questo è il motivo principale per il quale il trattamento è usato su soggetti oltre i 50 anni, dal momento che il cancro può insorgere dopo molto tempo; le radiazioni possono necessitare anche di centinaia di anni prima di dissiparsi del tutto. Nei giovani e nei bambini quindi è meglio evitare la terapia radiometabolica e tenerla solo come ultima speranza.

Terapia radiometabolica e cancro

L’effetto delle radiazioni nucleari sulla tiroide è stato scoperto negli anni ’40 studiando gruppi di persone che erano state esposte ad alti livelli di radiazioni a causa delle bombe atomiche.

Quando, negli anni ’50, i medici stavano valutando l’introduzione dello iodio radioattivo per il trattamento dell’ipertiroidismo ed I-131 era già usato per trattare indiscriminatamente numerosi disturbi (quali acne, tonsillite, emangioma e pertosse), la sicurezza delle radiazioni (e in particolare la loro correlazione col cancro) erano già motivo di dibattito. Se da un lato i primi studi confermarono che le radiazioni sono cancerogene anche a piccole dosi, una ricerca successiva il cui scopo era comparare farmaci, chirurgia e radioiodio concluse che lo iodio radioattivo è sicuro. Il dibattito comunque continua tutt’oggi, soprattutto dopo il disastro di Chernobyl e i relativi danni che ha avuto sulla salute umana, in primis il cancro alla tiroide.

Gli studi sul cancro e sulla mortalità in seguito alla terapia radiometabolica sono controversi. Secondo alcuni, lo iodio radioattivo sembrerebbe non aumentare la mortalità per cancro, ma aumenta il rischio di morte per cancro alla tiroide. In ogni caso il cancro alla tiroide potrebbe essere una conseguenza della malattia e non del trattamento.

Il rischio di leucemia e cancro al piccolo intestino, colon, ghiandole salivari, vescica e seno sembra essere maggiore se la dose di I-131 è superiore a 500 millicurie. Usare lassativi nei giorni successivi al trattamento può ridurre il rischio di cancro al colon.
Le neoplasie maligne e benigne possono diventare clinicamente evidenti anche dopo molti anni dal trattamento; l’incidenza di neoplasmi sembra essere maggiore a dosaggi minimi, ma un dosaggio superiore predispone ad altri rischi per la salute.

Attenzione! Le informazioni riportate in questo articolo sono state selezionate e tradotte dai seguenti libri, senza l’intermediazione di un medico:

  • Living Well with Graves’ Disease and Hyperthiroidism di Mary J. Shomon
  • Grave’s Disease And Hyperthyroidism: What You Must Know Before They Zap Your Thyroid With Radioactive Iodine di Zaidi MD Sarfraz
  • Life Manual for Graves’ Disease and Hyperthyroidism di Svetla Bankova
  • Advances in Graves’ Disease and Other Hyperthyroid Disorders di Elaine A. Moore e Lisa Marie Moore
  • Graves’ Disease – A Practical Guide, di Elaine A. Moore e Lisa Marie Moore
  • Tired Thyroid, di Barbara S. Lougheed